兰州市城关区人民政府关于城关区东岗东路惠乐家餐馆“4.25”其他爆炸一般事故结案的批复

区安全生产监督管理局：

你局报来的《城关区东岗东路惠乐家餐馆“4.25”其他爆炸一般事故批复结案的请示》（城安监发[2017]35号）已收悉。经研究，同意结案。现批复如下：

一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚、对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。

二、对城关区东岗东路惠乐家餐馆、个体工商户刘虎平和兰州财经大学实业开发服务总公司等单位及其相关责任人处以罚款的行政处罚由你局依照有关法律法规执行。

三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训，按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改，并举一反三，按照中央和省、市关于加强安全生产工作的系列要求，切实加强安全生产管理工作，确保全区安全生产形势稳定。

城关区东岗东路惠乐家餐馆、个体工商户刘虎平、兰州财经大学实业开发服务总公司要将整改落实情况，区食药局、区工商局、区质监局、区城管行政执法局等相关部门和各街道办事处要将本批复的落实执行情况报城关区安监局备案。

特此批复。

 

附件：关于城关区东岗东路惠乐家餐馆“4.25”其他爆炸一般事故的调查报告

 

         兰州市城关区人民政府           

    2017年5月15日               

 

附件:

关于城关区东岗东路惠乐家餐馆“4.25”

其他爆炸一般事故的调查报告

 

一、事故相关单位概况

1、城关区东岗东路惠乐家餐馆（以下简称惠乐家餐馆），注册日期：2012年1月5日，注册于兰州市城关区工商行政管理局，统一社会信用代码：92620102MA71CFTB1F，经营者：樊英惠，身份证号码：620104197105021317，家庭住址：甘肃省兰州市城关区段家滩131号303，类型：个体工商户，经营场所:甘肃省兰州市城关区东岗东路1345号，组成形式：个人经营，经营范围：小型餐馆（依法须经核准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2017年4月21日，该餐馆经兰州市城关区工商行政管理局核准变更名称登记，于同年4月24日取得了变更过的《营业执照》，并于同日在网上向兰州市城关区食品药品监督管理局提交了《食品经营许可证》申请，截至事发当日尚未取得《食品经营许可证》。

2、个体工商户刘虎平，惠乐家餐馆事发炉灶制造销售商，注册于兰州市工商行政管理局城关分局，注册号：（兰城雁西个）620102600438971，组成形式：个人经营，经营场所：甘肃省兰州市城关区雁滩商贸城机电区73号，经营范围：厨具的批发零售，发照日期：2012年6月18日。生产制造场所：兰州市榆中县和平镇家盛市场东面12号库房（和平高速路口向东1公里，路北）。

3、惠乐家餐馆房屋出租方兰州财经大学实业开发服务总公司，登记机关：兰州市城关区工商行政管理局，统一社会信用代码：91620102224459275X，类型：集体所有制，住所：甘肃省兰州市城关区段家滩496号，法定代表人：韦延军，注册资金：贰佰万元整，成立日期：1993年1月7日，经营期：1993年1月7日至2033年1月6日，经营范围：住宿、接待中心服务；物业管理；家政服务（不含职业介绍和劳务中介）；建材、五金交电、文化用品、日用百货的批发零售（依法须经核准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年9月28日，个体工商户樊英惠与兰州财经大学实业开发服务总公司续签了《房屋租赁合同》，双方商定将坐落于东岗东路1345号的房屋（使用面积35m²）租赁给樊英惠用于餐馆经营，租赁期限为2016年10月1日至2017年9月30日。2016年10月起餐馆停业，2017年3月中旬重新装修后更名为惠乐家餐馆。3月25日，樊英惠联系到雁滩商贸城机电区73号“鸿雁厨业”的个体工商户刘虎平，经刘虎平到惠乐家餐馆现场丈量尺寸后，定制了“一蒸两炒”水箱炉灶（外形尺寸2300mm×940mm×800mm，炉灶台面以下为水箱，容积约为0.4m³，水箱侧面和底面用3mm厚钢板、顶面用4.5mm厚钢板焊接而成，外表面包裹了一层厚度为0.6mm的不锈钢铁皮，水箱依靠炉灶传热，炉灶台面左侧为进水口，右侧为通气口），刘虎平负责炉灶安装。2017年4月11日，刘虎平将制造好的水箱炉灶运送到惠乐家餐馆安装，上午完成安装工作，同时樊英惠雇佣水暖工刘晓楼安装餐馆暖气，在完成暖气管与炉灶水箱循环水进口、出口对接后，刘晓楼购买了直径为32mm、工作压力为1.6MPa的自动排气阀,安装在了炉灶水箱管箍口(排气孔)上。在餐馆开业前，樊英惠通过“58同城”网站，招聘到厨师王纪刚，后王纪刚又介绍刘维维、田山川两人到餐馆工作。4月20日起，王纪刚、刘维维和田山川等3人，陆续来到餐馆打扫卫生、烧水、买菜等，做开业前的准备工作。4月25日，惠乐家餐馆试营业，9：00许炉灶点火运行，三具灶眼同时使用。19：05分许，王纪刚正在后堂炒菜，刘维维和田山川分别在配菜和煮面条，炉灶水箱突然发生爆炸，炉灶被炸翻，王纪刚、刘维维和田山川被严重炸伤和烧伤。事故发生后，在餐馆前厅的樊英惠及现场就餐人员立即组织施救，并拨打了“120”急救电话,急救人员赶到现场后立即将3名伤者送往省人民医院抢救。王纪刚终因伤势严重院前死亡，刘维维、田山川被大面积烧伤约50%Ⅱ°—Ⅳ°，目前二人正在救治之中。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区上领导和公安、安监、食药、质监、工商、辖区街道办事处等相关单位主要负责人赶赴事故现场应急处置，指导应急救援工作，并及时按规定向上级报送了事故信息。2017年4月26日，区政府依法成立了由区安监局牵头，区监察局、市公安局城关分局、区总工会、区食药局、区质监局、区工商局、区城管行政执法局、焦家湾街道办事处等单位为成员，并邀请城关区人民检察院和聘请区政府有关安全生产专家参加，依法组成兰州市城关区人民政府关于城关区东岗东路惠乐家餐馆“4.25”其他爆炸一般事故调查组，对该起事故依法进行了立案调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故严重级别：一般事故（1人死亡，2人重伤）。

（二）伤亡人员情况

姓  名	性别	年龄	家庭住址	身份证号码	安全教 育情况	伤害 程度	伤害 原因
王纪刚	男	38岁	甘肃省清水县土门乡新义村下王44号	620521197902073716	无	死亡	烧伤 炸伤
刘维维	男	25岁	甘肃省清水县土门乡新义村新义34号	620521199208033713	无	重伤	烧伤 炸伤
田山川	男	23岁	甘肃省清水县郭川乡田川村田川37号	620521199402234076	无	重伤	烧伤 炸伤

（三）事故直接经济损失及损失工作日

事故直接经济损失:120万元

事故损失工作日：大于6210日

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故类别：其他爆炸

（二）事故性质：责任事故

（三）事故原因分析

1、直接原因

惠乐家餐馆发生爆炸的燃煤炉灶水箱，是用普通钢板焊接而成的常压热水容器，其本体应该设置通气孔与大气相通，确保水箱内部压力为常压状态，但事故发生时炉灶水箱通气孔上安装了工作压力为1.6MPa的自动排气阀，且未将处于拧紧状态的排气阀调节螺帽予以调整，通气孔处于堵塞状态。炉灶在点火后长时间持续使用，炉灶水箱内循环水被高温加热沸腾后产生的蒸汽压力无法卸载释放，致使炉灶水箱内的蒸汽压力超过其承载压力，导致炉灶水箱物理爆炸事故发生，这是造成本起事故的直接原因。

2、间接原因

（1）水箱炉灶生产制造和销售商，产品安全质量责任不落实：一是该个体工商户不具备基本的安全生产条件和安全技术能力，其生产制造和销售的水箱炉灶无设计图纸、无结构说明、无安全使用说明书、无产品合格证。二是未在炉灶水箱通气孔处设置“严禁安装排气阀、严禁堵塞”等醒目的安全警示标志，也未向使用单位进行安全技术交底和安全注意事项说明。三是对水暖工违规在炉灶水箱通气孔上安装排气阀的违章作业行为没有进行有效制止，且未对排气阀型号、工作压力等技术参数做出具体要求和说明，也未对安装后的自动排气阀和水箱炉灶进行安全检查、验收，未及时处置炉灶的异常情况。

（2）惠乐家餐馆，安全生产管理职责不履行：一是将水箱炉灶制造业务发包给不具备基本安全生产条件和相应安全技术能力的个体工商户来承担，在不掌握水箱炉灶工作原理和通气孔堵塞会产生什么严重危险后果的情况下，盲目实施在炉灶水箱通气孔上安装自动排气阀，也未对安装后的水箱炉灶及其安全辅助设施进行检查、验收。二是在仅取得《工商营业执照》、未取得《食品经营许可证》和未对从业人员进行安全培训教育，餐馆不具备开业经营条件的情况下，违法违规擅自开业经营。三是对餐馆安全生产检查和隐患排查治理不到位，未对炉灶水箱的安全运营情况和通气孔是否畅通进行安全检查，未及时正确处置炉灶的异常情况。

（3）兰州财经大学实业开发服务总公司，作为餐馆房屋的出租方和所有者，将本为违章建筑的房屋出租非法谋利，安全职责落实、履行不到位，未与承租方签订单独的安全生产管理协议，未明确各自的安全职责，疏于管理，对承租方安全管理、协调指导不力，对其违章违规经营和隐患排查治理不到位等问题和隐患，未及时督促整改。

总之，违章操作、违章违规生产经营,相关从业人员安全生产知识缺乏、安全技能低下，安全生产检查和隐患排查治理不到位，投入使用存在严重生产安全事故隐患的水箱炉灶，相关单位和个人安全生产责任不落实，是造成本起事故的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1、刘晓楼，惠乐家餐馆雇佣的水暖工，（男，汉族，现年54岁，身份证号码：610424196310200053，住址：陕西省乾县城关镇新巨洲村77号），不具备基本的安全生产知识和安全技能，在未掌握炉灶水箱基本工作原理、通气孔堵塞后会产生什么严重危险后果的情况下，未对自动排气阀型号、工作压力和工作条件进行分析，盲目选购自动排气阀，违章作业，在炉灶水箱通气孔上擅自安装工作压力为1.6MPa的自动排气阀，且未将处于拧紧状态的排气阀调节螺帽予以调整，致使水箱内循环水被高温加热沸腾后产生的蒸汽压力无法卸载释放，致使炉灶水箱内的蒸汽压力超过其承载压力，导致炉灶水箱物理爆炸事故发生，对本起事故负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十一条和第五十六条之规定，根据《中华人民共和国刑法(根据2015年8月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过的《刑法修正（九）》修正)》第一百三十四条、第一百三十五条的规定和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》相关规定，其涉嫌犯重大责任事故罪和重大劳动安全事故罪，建议公安机关对其立案侦查，追究其刑事责任。

2、个体工商户刘虎平，作为惠乐家餐馆水箱炉灶的生产制造和销售商，不具备基本的安全生产条件和安全技术能力，其生产制造和销售的水箱炉灶无设计图纸、无结构说明、无安全使用说明书、无产品合格证。未在炉灶水箱通气孔处设置“严禁安装排气阀、严禁堵塞”等醒目的安全警示标志，也未向使用单位进行安全技术交底和安全注意事项说明。对水暖工违规在炉灶水箱通气孔上安装排气阀的违章作业行为没有进行有效制止，且未对排气阀型号、工作压力等技术参数做出具体要求和说明，也未对安装后的自动排气阀和水箱炉灶进行安全检查、验收，未及时处置炉灶的异常情况。综上，其对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条、第三十八条和第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零八条之规定，建议工商行政管理部门依法吊销其工商营业执照。根据《中华人民共和国刑法(根据2015年8月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过的《刑法修正案（九）》修正)》第一百三十四条、第一百三十五条的规定和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》相关规定，其涉嫌犯重大责任事故罪和重大劳动安全事故罪，建议公安机关对其立案侦查，追究其刑事责任。

3、惠乐家餐馆，经营者樊英惠，将水箱炉灶制造业务发包给不具备基本安全生产条件和相应安全技术能力的个体工商户来承担，在不掌握水箱炉灶工作原理和通气孔堵塞后会产生什么严重危险后果的情况下，盲目实施在炉灶水箱通气孔上安装自动排气阀，未对安装后的水箱炉灶及其安全辅助设施进行检查、验收。在仅取得《工商营业执照》、未取得《食品经营许可证》和未对从业人员进行安全培训教育，餐馆不具备开业经营条件的情况下，违法违规，擅自开业经营。对餐馆安全生产检查和隐患排查治理不到位，未对炉灶水箱的安全运营情况和通气孔是否畅通进行检查，未及时正确处置炉灶的异常情况。综上，对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第十八条、第二十五条、第二十六条、第三十八条和第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零八条之规定，建议工商行政管理部门依法吊销其工商营业执照。根据《中华人民共和国刑法(根据2015年8月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过的《刑法修正案（九）》修正)》第一百三十四条、第一百三十五条的规定和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》相关规定，其涉嫌犯重大责任事故罪和重大劳动安全事故罪，建议公安机关对其立案侦查，追究其刑事责任。

4、兰州财经大学实业开发服务总公司，作为餐馆房屋的出租方和所有者，将本为违章建筑的房屋出租非法谋利，安全职责落实、履行不到位，未与承租方签订单独的安全生产管理协议，未明确各自的安全职责，疏于管理，对承租方安全管理、协调指导不力，对其违章违规经营行为和隐患排查治理不到位等问题和隐患，未及时督促整改，对本起事故负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定，建议对其处以罚款120000元人民币的行政处罚，并建议区城管行政执法局对其违法建设行为立案调查，依法对该违章建筑予以拆除。

六、事故防范和整改措施

1、惠乐家餐馆，要切实增强安全生产法制意识，加强安全管理，只有在具备基本安全生产条件和相应资质后，方可从事食品经营业务，坚决杜绝非法违法生产经营行为的发生。要加强安全生产培训教育，使从业人员具备基本的安全生产知识和安全技能，尤其要加强经营者和从业人员的安全培训教育，提高其安全意识和安全技能，增强自我安全保护意识，提高其识险、防险、避险和救险的能力。

2、水箱炉灶生产制造和销售商、个体工商户刘虎平，要切实增强安全生产法制意识和产品安全质量意识，深刻吸取并认真总结这起事故的沉痛教训，认真学习贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国产品质量法》等有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范，履行安全生产职责，严格遵守相关法律法规和安全技术规范，提高安全生产知识和安全技能，杜绝违章指挥、违章操作和违反工作纪律的“三违”行为，及时消除各类安全生产事故隐患。

3、兰州财经大学实业开发服务总公司，要深刻吸取并认真总结这起事故的沉痛教训，要严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等国家有关安全生产法律法规，加强生产经营项目和项目承包单位的安全管理。在今后的生产经营项目发包中，要严格按照国家有关法律法规和标准，认真审核承包、承租单位的安全生产条件和相应资质，严禁将生产经营项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位和个人来承担，确保安全生产。

4、区食药局、区工商局、区质监局、区城管行政执法局等相关部门和各街道办事处，要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步深化“打非治违”专项行动和食品药品、厨具加工、违法建设等重点行业领域的专项整治，结合全区开展的“九大领域”安全生产专项整治行动，加大执法力度，坚决打击和取缔一批非法违法生产经营和建设行为，形成强大的震慑力。要进一步深化安全生产大检查，扎实推进“五级五覆盖”和“五落实五到位”安全生产责任体系建设，强化监督检查，确保全区安全生产形势持续稳定。

七、附件

1、事故调查组组成人员及邀请人员名单

2、事故单位事故报告、事故统计报表

3、事故现场勘验笔录

4、事故调查询问笔录

5、事故现场照片及平面示意图

6、伤亡者身份证复印件、医院诊断证明及死亡通知书

7、各相关当事人身份证复印件

8、事故相关单位营业执照及其他证明材料

9、事故调查组专家组技术分析报告