兰州市城关区人民政府关于兰州晟地供热服务有限公司“11·9”中毒和窒息一般事故结案的批复

区安全生产监督管理局：

你局报来的《兰州晟地供热服务有限公司“11·9”中毒和窒息一般事故批复结案的请示》（城安监发〔2017〕102号）已收悉。经研究，同意结案。现批复如下：

一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚、对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。

二、对兰州晟地供热服务有限公司及其相关责任人处以罚款的行政处罚由你局依照有关法律法规执行。

三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训，按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改，并举一反三，按照中央和省、市关于加强安全生产工作的一系列要求，切实加强安全生产工作，确保全区安全生产形势稳定。

兰州晟地供热服务有限公司、兰州市供热管理办公室、嘉峪关路街道物业管理办公室和城关区物业管理办公室要将整改落实情况报城关区安监局备案。

特此批复。

 

附件：关于兰州晟地供热服务有限公司“11·9”中毒和窒息一般事故的调查报告。

 

 

 

         兰州市城关区人民政府       

2017年12月3日         

 

附件:

关于兰州晟地供热服务有限公司“11•9”

中毒和窒息一般事故的调查报告

 

一、事故发生单位概况

兰州晟地供热服务有限公司,成立于2013年12月12日，登记注册于兰州市城关区工商行政管理局，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91620102085758549L，注册住所：甘肃省兰州市城关区排洪南路313号，法定代表人：刘冉，身份证号620402196909101354，经营范围：供热经营（凭许可证在有效期限内经营）；供热节能技术咨询；供热设备的销售、维护及维修（不含锅炉及压力容器的维护维修）等，营业期限：2013年12月12日至2023年12月11日。该公司于2014年1月2日取得了兰州市供热管理办公室颁发的《供热许可证》，许可证号：110092，供热面积35万㎡。

该公司现有博世热力技术（武汉）有限公司制造的卧式内燃全自动燃气热水锅炉2台，型号WNS7-1.6/130/70-Q,额定热功率7MW，额定出水压力1.6MPa，额定出水温度130℃，额定回水温度70℃，水容积12.1m³。事故发生当日，一号锅炉未运行，二号锅炉正常运行。2013年11月3日，经过“煤改气”工程项目改造，该设备安装竣工投入使用。该锅炉房改造工程项目安全设施“三同时”未经竣工验收，该公司不能提供锅炉的年度检验合格报告。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年11月9日7:30许，兰州晟地供热服务有限公司厨师赵霞上班后，进入锅炉房准备打扫值班室卫生，她打开锅炉房门后，闻到室内气味很大，看到锅炉旁边的下水井往外冒着白色蒸汽，井盖周围很湿。看到值班室门虚掩着，她进入值班室开始打扫卫生，在拖地的过程中发现夜间值班的巡检员魏世荣的被子部分掉到了地面上，在捡起被子的过程中发现魏世荣俯卧在床上，喊他也没有反应，同时她又喊旁边床上的夜间值班司炉工常仲魁，他仰卧在床上也没有反应。赵霞发现情况不对，立即跑到厨房喊人救援并拨打了110电话，110将电话转到120，后经120人员电话告知，让她打开值班室窗户通风，同时她自己也感觉身体不适、恶心呕吐，随后她就到室外去接引120急救人员，120急救人员赶到现场后确认常仲魁、魏世荣2人已经死亡，死亡原因确定为一氧化碳中毒和缺氧窒息死亡。

接到有关事故信息后，区公安、安监、应急、环保、嘉峪关路街道办事处和市建设、供热、环境监察、甘肃中石油昆仑燃气有限公司等相关单位负责人，在第一时间赶赴现场进行应急处置。甘肃中石油昆仑燃气有限公司经过现场检测检查，排除了燃气泄漏的可能性。区安监局等单位通过现场勘验后决定对现场进行模拟测试：关闭锅炉房东、西侧的大门，窗户保持事发时的开启状态，开启正常运行的二号锅炉，运转半小时后，由兰州市环境监测站对现场有毒有害气体进行检测。经过模拟实验，二号锅炉开机前，锅炉房内已经通风换气，没有检测出有毒有害气体。二号锅炉开机正常运转半小时后，经检测锅炉房内一氧化碳严重超标（检测结果：室内废水排放井位置一氧化碳48mg/m³，同时在锅炉房其他位置布点监测一氧化碳，检测结果均高于30mg/m³，其中泵房内一氧化碳浓度为267mg/m³，车间内一氧化碳的最高允许浓度为30mg/m³）。随后，区安监局要求事故单位立即加强锅炉房内通风换气，落实相应的安全措施，排查治理事故隐患，在确保安全的前提下当日恢复了供热。

2017年11月10日，区政府依法成立了由区安监局牵头，市供热管理办公室、嘉峪关路街道办事处、区房管局、区质监局、区环保局、区监察局、市公安局城关分局、区总工会等部门为成员，邀请城关区人民检察院、甘肃中石油昆仑燃气有限公司和聘请区政府安全生产专家组有关专家参加，按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法组成事故调查组，对该起事故依法进行了立案调查。

事故发生后，市、区领导高度重视，省委常委、市委书记李荣灿同志批示要求：“及时查明事故原因，严肃追究责任。同时，相关部门要加强监管，确保供热安全。”区委书记韩显明同志批示：“请安监局查明原因，严肃追责。”为深刻汲取事故教训，认真贯彻落实市、区领导同志的批示精神，确保今冬明春城市供热安全有序运行，区上根据兰州市安委办《关于开展全市供热行业安全生产专项检查活动的紧急通知》（兰安办发〔2017〕87号）精神和要求，区安委办进行了专项安排，要求全区上下要深刻吸取教训，举一反三，紧紧围绕安全生产大检查深入推进，在全区供热行业开展安全生产专项检查行动，进一步加强供热行业领域的安全生产监督管理，坚决堵塞漏洞，排查治理隐患，有效防范和遏制各类事故发生，确保群众生命财产安全和全区供热安全。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故严重级别：一般事故（2人死亡）。

（二）死亡人员情况：

 

姓  名	性别	年龄	籍  贯	文化 程度	身份证号	安全教育情况	伤害 程度	伤害 原因
魏世荣	男	33岁	甘肃省榆中县新营乡黄坪村苟家坪社65号	高中	620123198406055717	/	死亡	中毒窒息
常仲魁	男	51岁	甘肃省榆中县新营乡红土坡村上阴洼社16号	初中	620123196612025712	/	死亡	中毒窒息

（三）事故直接经济损失及损失工作日：

事故直接经济损失：203万元

事故损失工作日：12000日

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故类别：中毒和窒息。

（二）事故性质：责任事故。

（三）事故原因分析：

1、直接原因

经查实，兰州晟地供热服务有限公司锅炉房在夜间时前后大门关闭，窗户没有完全打开，锅炉房室内空间处于相对封闭的有限空间状态。二号燃气锅炉在正常运行状态下，炉内燃气燃烧所需要的氧气是由锅炉机头内的鼓风机将室内的空气吹入炉膛来提供，燃烧后产生的废气通过烟道排至室外。由于室内空间相对密闭，二号锅炉运行过程中不断消耗室内空气，室内通风换气不畅，空气得不到充分有效地补偿，室内空间形成负压状态（低压缺氧），室内空气中氧含量越来越少，致使锅炉燃气燃烧随着空气中氧含量的减少而形成不充分燃烧产生一氧化碳，一氧化碳本应通过烟道排到室外空间，但由于烟道的冷凝水管的出口在锅炉房室内地沟，从而使室内空间和烟道联通，在室内空气负压的情况下，烟气及其中的一氧化碳通过冷凝水管逆流进入锅炉房室内空间，一氧化碳进一步扩散进入了锅炉房值班室，而2名夜间值班人员违规在值班室脱岗睡觉，未及时发现并及时有效处置锅炉房内通风换气不畅这种异常现象，导致一氧化碳中毒和缺氧窒息事故发生，这是造成本起事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）兰州晟地供热服务有限公司企业的安全生产主体责任不落实：一是该公司安全管理不到位，安全责任制不健全、不落实，领导带班制度和安全巡查制度不落实。锅炉房夜间值班只安排了司炉工和巡检员2人，未安排带班领导，而2名值班人员未认识到锅炉房内作业的危险性，缺乏基本的安全常识，在夜间值班时燃气锅炉正常运行情况下未完全开启锅炉房窗户和开启通风换气设施，关闭了东西两侧锅炉房大门和值班室窗户，致使锅炉房内形成相对封闭的有限空间，不能满足燃气锅炉正常运行情况下的通风换气需求，且不严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，岗位责任不落实，岗位职责不履行，违规在值班室脱岗睡觉，导致中毒和窒息事故发生。二是该公司不严格执行《锅炉房设计规范》(GB50041-2008)等国家有关安全生产法律法规和安全技术标准、规范，二号锅炉泄压管和烟道冷凝水管排放设计不合理，未经降温通过污水检查井直接排入室内污水管网，存在严重的生产安全事故隐患。《锅炉房设计规范》(GB50041-2008)第11.0.16条规定：“锅炉本体、除氧器和减压器上的放汽管、安全阀的排汽管应接至室外，两个独立安全阀的排汽管不应相连。”第13.4.7条规定：“锅炉房的排水温度较高时，宜将水温降至40摄氏度以下，再排入室外排水系统。”经现场勘验查实，二号锅炉正常运行时，其周边的地漏、下水井、泄压管和冷凝水管的入地处均有大量的蒸汽冒出，冒出蒸汽的地漏、下水井、泄压管和冷凝水管的入地处均与地沟相互联通，而该室内地沟又与该市场的生产、生活污水管网相通，泄压管未经降温直接排放出来的高温蒸汽进入地沟后加热了污水管网，致使污水管网中的各类有毒有害气体连同蒸汽一起排放到了锅炉房室内，污染了锅炉房室内空气，同时还存在烟气经冷凝水管逆流排入室内的可能性，锅炉房室内存在着中毒和窒息的事故隐患。三是该公司违反《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第36号公布，第77号令修正）的有关规定，在进行锅炉“煤改气”改造工程项目实施中，未落实建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的“三同时”制度，该工程项目安全设施未经竣工验收，盲目投入使用，致使锅炉房隐患长期存在。四是该公司对锅炉房内存在的危险源、作业环境未开展有效的风险辨识、分析、评估和隐患排查治理，未对作业场所存在的有毒有害因素、噪音、高温等职业病危害项目进行辨识、检测和申报，风险管控不到位，未形成安全风险分类分级管控和隐患排查治理的生产安全事故双重预防机制。五是该公司安全培训教育不落实，主要负责人、安全管理人员均未取得安全考核合格证，从业人员“三级”安全培训教育、上岗前安全培训教育不落实，没有结合岗位工作特点和作业环境、安全风险进行基本安全知识、安全技能等方面的有针对性的安全培训教育，使从业人员没有掌握必备的安全知识、安全技能和自我防范能力。六是该公司安全生产管理制度不健全，未按照《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T33000-2016)和《甘肃省安全生产条例》第十一条的规定和要求，建立健全相应的安全生产管理制度。七是该公司安全生产检查不到位，隐患排查治理不到位，未按照要求开展安全生产大检查和隐患自查自纠。今年10月中下旬，国务院安委会第二十三综合督查组在兰州“回头看”检查时，对供热企业进行了突击抽查，对该行业领域安全生产工作提出了明确要求，但该公司对此没有很好地执行和落实。

（2）兰州市供热管理办公室作为全市供热行业管理部门，在该公司锅炉房“煤改气”工程项目实施中未落实建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的“三同时”制度、该工程项目安全设施未经竣工验收的情况下，向其颁发了《供热许可证》，监督管理失察，对该公司企业的安全生产主体责任不落实等违法违规行为没有及时予以查处。

（3）嘉峪关路街道物业管理办公室和城关区物业管理办公室，对辖区供热企业日常安全巡查不力，督促不够。

总之，兰州晟地供热服务有限公司企业的安全生产主体责任不落实，安全生产管理不到位，行业主管部门安全生产监督管理失察，是造成本起事故的主要原因。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

1、常仲魁、魏世荣，兰州晟地供热服务有限公司司炉工和巡检员，未认识到锅炉房作业的危险性，缺乏基本的安全常识，在夜间值班时燃气锅炉正常运行情况下未完全开启锅炉房窗户和开启通风换气设施，关闭了东西两侧锅炉房大门和值班室窗户，致使锅炉房内形成相对封闭的有限空间，不能满足燃气锅炉正常运行情况下的通风换气需求，且不严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，岗位责任不落实，岗位职责不履行，违规在值班室脱岗睡觉，导致中毒和窒息事故发生，对本起事故负有直接责任，鉴于他们已经死亡，建议不再追究他们的责任。

2、许绪斌，兰州晟地供热服务有限公司供热站站长，未有效履行供热站主要负责人的安全管理职责，岗位责任不落实，安全检查和隐患排查治理不到位，对锅炉泄压管和烟道冷凝水管排放设计不合理，未经降温直接排入室内污水井管道、从业人员安全培训教育不落实、锅炉房夜间值班人员违规脱岗睡觉等生产安全事故隐患和违章违规行为，未进行有效整改，对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、五、六、七项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以8000元人民币罚款的行政处罚。

3、刘冉，兰州晟地供热服务有限公司法定代表人，作为该公司安全生产工作第一责任人，安全管理不到位，未按规定建立健全安全生产管理制度和安全技术操作规程，不严格执行《锅炉房设计规范》(GB50041-2008)、《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第36号公布，第77号令修正）等国家有关安全生产法律法规和技术标准、规范，致使锅炉泄压管和烟道冷凝水管排放设计不合理、未经降温直接排入室内污水井管道等生产安全事故隐患长期存在，未依法有效履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，对本起事故负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一、二、三、五项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修正）第十八条第一款第一项之规定，建议对其处以上一年年度收入149038元30％的罚款，即处以44700.00元人民币罚款的行政处罚。

4、兰州晟地供热服务有限公司，企业的安全生产主体责任不落实，不严格执行国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范，发生了导致2人死亡的生产安全责任事故，对本起事故的发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款和第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修订）第十四条第一款之规定，建议对其处以480000元人民币罚款的行政处罚。

5、兰州市供热管理办公室，作为全市供热行业管理部门，在该公司锅炉房“煤改气”改造工程项目实施中未落实建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用的“三同时”制度、该工程项目安全设施未经竣工验收的情况下，向其颁发了《供热许可证》，监督管理失察，对该公司企业的安全生产主体责任不落实等违法违规行为没有及时予以查处，对本起事故负有安全生产监督管理失察之责，建议其向兰州市城乡建设局党组做出深刻检查，并在全市建设系统通报批评，兰州市城乡建设局党组对兰州市供热管理办公室相关责任人进行调查，追究相关人员责任。

6、嘉峪关路街道物业管理办公室和城关区物业管理办公室，对辖区供热企业日常安全巡查不力，督促不够，对本起事故负有属地监管失察之责，建议其分别向区政府做出深刻检查，并在全区通报批评。

7、对于其他相关责任人员的处理，建议兰州晟地供热服务有限公司、兰州市供热管理办公室、嘉峪关路街道物业管理办公室和城关区物业管理办公室等单位，按照本单位的有关规定进行严肃处理，并将处理结果报城关区安监局备案。

六、事故防范和整改措施

1、兰州晟地供热服务有限公司，要深刻吸取并认真总结这起事故的沉痛教训，按照“四不放过”的原则，举一反三，切实增强安全法制意识，认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《甘肃省安全生产条例》、《锅炉房设计规范》(GB50041-2008)、《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安监总局令第36号公布，第77号令修正）等国家有关安全生产法律法规和技术标准、规范，认真落实企业的安全生产主体责任。一是要按照《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T33000-2016)和《甘肃省安全生产条例》的规定和要求，建立健全本公司各项安全生产管理制度和安全操作规程。二是要认真开展安全生产风险辨识、评估与隐患排查治理，落实风险管控措施，建立安全生产风险与隐患清单台账，构建安全生产风险分级分类管控和隐患排查治理双重预防生产安全事故的长效工作机制。三是要强化锅炉房隐患整改，要紧紧围绕重点场所、要害部位和关键环节，制度化、常态化地开展隐患排查治理工作，对排查出的隐患、问题要建立台账，落实整改措施、责任、资金、时限和预案，并及时向有关主管部门报告。四是要落实各级安全生产责任制，要按照市安委办《关于开展全市供热行业安全生产专项检查活动的紧急通知》（兰安办发〔2017〕87号）精神和要求，集中开展安全生产大检查，及时消除和杜绝各类事故隐患和安全生产违法违规行为。五是要加强安全生产培训教育工作，建立健全安全培训教育制度和档案，明确教育岗位、教育人员、教育内容，必须具体而有针对性。凡是新进人员都必须经过安全法律法规、安全生产知识、安全操作技能的培训教育，考核合格后方可上岗作业。

2、各级供热行业主管部门、相关部门和各街道办事处，要认真贯彻落实国家和省、市关于安全生产工作的一系列部署要求，进一步深化供热行业安全生产专项检查行动和重点行业领域专项整治，深化安全生产大检查，加大执法工作力度，扎实推进“五级五覆盖”和“五落实五到位”安全生产责任体系建设，确保今冬明春城市供热安全有序运行，确保全区安全生产形势持续稳定。

七、附件

1、事故调查组成员名单及签字。

2、事故单位事故报告、事故统计报表。

3、事故现场平面示意图、现场勘验笔录。

4、事故调查询问笔录。

5、死者身份证、非正常死亡通知书。

6、善后处理协议。

7、事故单位特种作业人员上岗资质证书复印件。

8、事故单位主要负责人身份证复印件、上年度收入证明。

9、事故单位营业执照、供热许可证、安全管理规章制度等。

10、事故单位锅炉图纸、产品质量证明书、安装使用说明书、燃气热水锅炉及辅机购买合同、监督检验报告（2013年）等有关锅炉资料。

11、兰州市环境监测站关于兰州晟地供热服务有限公司应急监测报告、甘肃中石油昆仑燃气有限公司城关分公司关于兰州晟地供热服务有限公司报修应急出动情况的报告、锅炉房室内污水管道中污水检测报告等。

12、事故技术鉴定分析报告。