区安全生产监督管理局：
你局《关于兰州沃德爱礼食品产业园厂区新建工程项目“8·15”起重伤害一般事故批复结案的请示》（城安监发[2017]94号）已收悉。经研究，同意结案。现批复如下：
一、同意事故调查组对事故原因的分析、对事故性质和责任的认定、对事故责任单位的行政处罚和对相关责任者的处理建议以及提出的事故防范整改措施。
二、对兰州市西固区丰茂建机租赁部、甘肃中盛佰利工程机械有限公司、甘肃建投建设有限公司和甘肃鑫海建设监理咨询有限公司及其相关责任人处以罚款的行政处罚由你局依照有关法律法规执行。
三、你局要督促事故相关单位深刻吸取事故教训，按照事故调查报告提出的防范措施认真抓好整改，并举一反三，按照中央和省、市关于加强安全生产工作的系列要求，切实加强安全生产管理工作，确保全区安全生产形势稳定。
兰州市西固区丰茂建机租赁部、甘肃中盛佰利工程机械有限公司、甘肃建投建设有限公司、甘肃鑫海建设监理咨询有限公司和兰州沃德爱礼商贸有限公司，要将整改落实情况报城关区安监局备案。
特此批复。
附件：关于兰州沃德爱礼食品产业园厂区新建工程项目
“8·
兰州市城关区人民政府
附件：
关于兰州沃德爱礼食品产业园生产厂区
新建工程项目“8·15”起重伤害一般事故
的调查报告
一、事故发生相关单位和工程项目概况
（一）事故发生相关单位概况
1、设备所有单位：兰州市西固区丰茂建机租赁部（以下简称西固丰茂建机租赁部），成立于
2、设备安装专业分包单位：甘肃中盛佰利工程机械有限公司（以下简称甘肃中盛佰利公司），成立于
3、工程施工总承包单位：甘肃建投建设有限公司（以下简称甘肃建投建设公司），成立于
4、工程监理单位：甘肃鑫海建设监理咨询有限公司（以下简称甘肃鑫海监理公司），成立于
5、工程建设单位：兰州沃德爱礼商贸有限公司（以下简称兰州沃德爱礼公司），成立于
（二）工程项目概况
兰州沃德爱礼食品产业园厂区新建工程项目由兰州沃德爱礼公司开发建设，该工程项目位于兰州市城关区九州开发区G1116号宗地，九州片区B455号规划路以南、T452号规划路以西，由5栋混凝土框架厂房及1栋综合楼组成，总建筑面积34359㎡，工程造价6018万元。该工程属于甘肃省非国有资金投资工程项目，兰州沃德爱礼公司将该工程项目直接发包给甘肃建投建设公司，经兰州市城乡建设局审核备案，取得了《甘肃省非国有资金投资工程项目直接发包备案表》，备案号：2016—028，该项目前期的建设工程审批手续齐全，取得了兰州市人民政府颁发的《中华人民共和国国有土地使用证》（兰国用2012第C08026号），兰州市城乡规划局颁发的《中华人民共和国建设用地规划许可证》（地字第2015-056号）、《中华人民共和国建设工程规划许可证》（兰规建字第620100201500123号、620100201500124号），兰州市建设工程安全质量监督管理站登记备案的《甘肃省建设工程质量监督申报表》（监督申报号：2016-101号）、《甘肃省建筑工程开工安全条件备案表》（备案编号：2016-099号），兰州高新区九州经济开发区管理委员会备案、颁发的《甘肃省建设工程施工图设计文件审查合格书》（施工图审查备案号：甘建设（兰州九州审字2016）第003号）、《中华人民共和国建筑工程施工许可证》（编号：620102201609120101）等相关行政许可审批手续。目前，该工程项目主体已经全部完工，进入装饰装修阶段。
二、事故发生经过和事故救援情况
兰州沃德爱礼食品产业园厂区新建工程主体已全部完工，甘肃建投建设公司与西固丰茂建机租赁部协商，对施工现场的4台塔式起重机陆续予以拆除。2017年8月15日，西固丰茂建机租赁部安排徐鹏诚、胡万强、马宝仓等5人对该项目现场5#生产厂房和综合楼之间的1#塔机（编号为T01-1134）进行拆除工作，上午9点开始拆卸，先后进行降落标准节、拆卸配重、平衡臂、吊臂和回转机构等。17时30分许，将拆卸的标准节、配重等塔机构件、配件装车运出现场。18时30分，马宝仓、胡万强再次攀爬上塔机进行拆卸施工作业，此时塔机最高处距地面约17.5米（剩7节标准节及套架）。20时10分许，马宝仓和胡万强拆卸塔机的护栏平台，在配合拆除作业的汽车起重机吊钩未将塔机操作平台及护栏吊住的情况下，先将塔机套架操作平台底部斜撑固定销及螺栓提前拆除，导致操作平台失稳滑落、侧翻，胡万强从操作平台坠落至距塔机中心北偏东约5.2米处的地面，坠落高度15米，另一拆卸人员马宝仓被滑脱护栏砸倒在下层护栏上并昏迷，塔机套架最上一道平台护栏斜悬挂于塔机套架一侧。事故发生后，现场管理人员和施工人员立即组织施救并拨打120、110急救报警电话，后经“120”急救人员现场确认胡万强已经死亡。马宝仓被送往兰州市第二人民医院进行救治，经诊断为轻微伤，于当晚出院。
兰州市城关区安监局于当日接到事故信息后，立即组织安全监察人员赶到事故现场进行调查核实并指导现场应急处置和伤者救治、事故善后工作，并及时向区政府、市安监局报送了事故信息快报。2017年8月17日，区政府依法成立了由区安监局牵头，兰州市建设工程安全质量监督管理站、兰州高新区九州管委会、靖远路街道办事处、区住建局、区监察局、市公安局城关分局、区总工会等单位为成员，并邀请城关区人民检察院和聘请区政府有关安全生产专家参加，依法成立了兰州市城关区人民政府关于兰州沃德爱礼食品产业园厂区新建工程项目“8·15”起重伤害一般事故调查组，按照事故调查处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该起事故依法进行了立案调查。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故严重级别：一般事故（1人死亡）。
（二）死亡人员情况
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姓名 |
性别 |
年龄 |
家庭住址 |
身份证 号码 |
文化 程度 |
工种 |
安全教育情况 |
伤害 程度 |
伤害 原因 |
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胡万强 |
男 |
30岁 |
甘肃省漳县大草滩乡三友村红崖社 |
62242819870902343x |
高中 |
建筑起重 机械司机 |
无 |
死亡 |
起重伤害 |
（三）事故直接经济损失及损失工作日
事故直接经济损失:80万元
事故损失工作日：6000日
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故类别：起重伤害
（二）事故性质：责任事故
（三）事故原因分析
1、直接原因
塔式起重机拆卸施工作业人员，违章作业，严重违反《塔式起重机安全规程》（GB5144-2006）、《塔式起重机安装与拆卸规则》（GB/T26471-2011）和《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ/T196-2010）等的相关规定和要求，违反拆卸施工作业程序，在汽车起重机吊钩尚未将平台及护栏吊住的情况下，事先将塔机第一道平台护栏底部固定销及螺栓提前拆除，导致操作平台失稳滑落、侧翻，使其失足从塔机护栏上坠落至地面，导致起重伤害事故发生，这是造成本起事故的直接原因。
2、间接原因
（1）西固丰茂建机租赁部，安全生产主体责任落实不到位。一是该单位非法违法从事起重设备拆卸施工作业，其为提供建筑机械设备租赁服务的个体工商户，不具备起重设备安装工程专业承包企业资质和基本的安全生产条件，违法违规组织人员从事起重设备拆卸施工作业。二是塔机拆卸施工作业前，未按照《塔式起重机安全规程》（GB5144-2006）、《塔式起重机安装与拆卸规则》（GB/T26471-2011）和《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ/T196-2010）等安全技术规范、标准和要求，编制塔机拆卸安全专项施工方案和安全操作规程，未按规定进行审核、审批，拆除前未办理塔机拆卸告知手续。三是未严格执行《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80－2016）和《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184－2009）的相关规定，施工人员在距离地面高度达15米的塔机上进行塔机拆除作业时，未佩戴安全帽、未系安全带等劳动防护用品。四是现场施工负责人徐鹏诚和胡万林、马宝仓2名施工人员未取得安全考核合格证和建筑起重机械安装拆卸工《建筑施工特种作业人员操作资格证》，无证上岗，违章指挥，盲目组织施工。五是人员安全培训、教育不落实，没有结合本工程施工特点针对现场作业环境、安全风险进行基本安全知识、安全技能等方面有针对性的安全交底和技术交底，未能使从业人员掌握必备的安全知识、安全技能和自我防范能力。六是施工作业人员盲目追赶工作进度，事故发生时天色已晚，施工现场未配备必要的照明设施，塔机拆除施工作业环境不良，光线不足，施工人员视线不清晰，容易引发事故。
（2）甘肃中盛佰利公司，安全法制意识淡薄，公司资质证照管理混乱，弄虚作假，违法违规向他人转借本公司的起重设备安装工程专业承包企业资质证书、安全生产许可证等有关证照，收取一定费用，非法牟利。
（3）甘肃建投建设公司，作为工程项目的施工总承包单位，一是对起重设备安装与拆除专业承包单位的企业资质、安全生产条件和特种作业人员资格审核、审查不严，将起重设备拆卸施工作业的专项工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个体工商户来组织实施。二是未履行建设工程施工总承包单位的安全管理职责，对专业承包单位安全管理、协调、指导不力，未按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）要求开展安全生产大检查和隐患自查自纠，对专业承包单位和塔机拆卸施工人员的安全生产违法违规行为和事故隐患未及时制止和督促其进行有效整改。
（4）甘肃鑫海监理公司，安全监理不到位，未有效履行安全监理职责,对起重设备安装与拆除专业承包单位的企业资质、安全生产条件、特种作业人员资格、安全施工专项方案、安全技术交底等情况审核、审查不实、不细、不严，与实际情况不符等问题未及时予以查处，事发前后无监理人员现场旁站监督，对现场存在的诸多事故隐患未及时督促责任单位进行有效整改。
总之，专业承包企业的安全生产主体责任不落实，施工总承包单位安全生产风险管控和隐患排查治理不到位，监理单位、建设的安全监理、管理职责履行、落实不到位，现场施工人员违章指挥、违章作业，是造成本起事故的主要原因。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
1、胡万强，西固丰茂建机租赁部该工程项目塔式起重机拆卸施工作业人员，未取得建筑起重机械安装拆卸工《建筑施工特种作业人员操作资格证》，无证上岗，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）、《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》（JGJ184－2009）和《塔式起重机安装与拆卸规则》（GB/T26471-2011）等安全技术标准、规范的有关规定，未佩戴安全帽、未系安全带等劳动防护用品，从事高处作业，违反拆卸施工作业程序，违章作业，在汽车起重机吊钩尚未将平台及护栏吊住的情况下，事先将塔机第一道平台护栏底部固定销及螺栓提前拆除，导致操作平台失稳滑落、侧翻，使其失足从塔机护栏上坠落至地面，导致起重伤害事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、徐鹏诚，西固丰茂建机租赁部该工程项目塔式起重机拆卸施工作业现场负责人，未取得安全考核合格证，在未按规定制定起重机械拆卸安全专项施工方案、安全措施不到位、不具备基本施工安全条件的情况下，违章指挥，盲目组织未取得建筑起重机械安装拆卸工《建筑施工特种作业人员操作资格证》的人员无证上岗，未按照《塔式起重机安全规程》（GB5144-2006）、《塔式起重机安装与拆卸规则》（GB/T26471-2011）和《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ/T196-2010）等安全技术规范、标准和要求进行塔式起重机拆卸施工作业，违反拆卸施工作业程序，导致事故发生，对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，
3、侯亚娟，甘肃建投建设公司该工程项目部经理，作为项目部安全生产工作第一责任人，安全生产责任制不落实，擅离职守，不到工作岗位履行项目经理职责，对起重设备安装与拆除专业承包单位的企业资质、安全生产条件和特种作业人员资格审核、审查不严，安全管理、协调、指导不力，未按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）要求开展安全生产大检查和隐患自查自纠，对专业承包单位和塔机拆卸施工人员的安全生产违法违规行为和事故隐患未及时制止和督促其进行有效整改，对本起事故负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六、七项和第四十三条第一款之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修正）第四十五条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款8000人民币的行政处罚。
4、西固丰茂建机租赁部，作为塔式起重机的租赁户，不具备企业法人资格，在未取得起重设备安装工程企业资质和安全生产许可证、不具备基本安全生产条件的情况下，借用他人企业资质，非法违法承揽工程，违法违规组织人员从事起重设备拆卸施工作业，不执行国家有关安全生产的法律法规和技术标准，不履行安全生产管理职责，发生了导致一人死亡的生产安全责任事故，对本起事故负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、第二十五条、第二十七条和第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第42号，第77号令修正）第十四条第一款之规定，建议对其处以罚款200000元人民币的行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零八条之规定，建议西固区工商行政管理部门依法吊销其工商营业执照。
5、甘肃中盛佰利公司，作为起重设备安装工程专业承包单位，安全法制意识淡薄，公司资质证照管理混乱，弄虚作假，违法违规向他人转借本公司的起重设备安装工程专业承包企业资质证书、安全生产许可证等有关证照，收取一定费用，非法牟利，对本起事故负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款和《安全生产许可证条例》（国务院令第397号之规定，根据
6、甘肃建投建设公司，作为工程项目的施工总承包单位，对起重设备安装与拆除专业承包单位的企业资质、安全生产条件和特种作业人员资格审核、审查不严，将起重设备拆卸施工作业的专项工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个体工商户来组织实施。未严格履行建设工程施工总承包单位的安全管理职责，对专业承包单位安全管理、协调、指导不力，未按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）要求开展安全生产大检查和隐患自查自纠，对专业承包单位和塔机拆卸施工人员的安全生产违法违规行为和事故隐患未及时制止和督促其进行有效整改，对本起事故负有安全生产监督管理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议对其处以罚款25000元人民币的行政处罚。
7、甘肃鑫海监理咨询公司，未有效履行安全监理职责,对起重设备安装与拆除专业承包单位的企业资质、安全生产条件、特种作业人员资格、安全施工专项方案、安全技术交底等情况审核、审查不实、不细、不严，与实际情况不符等问题未及时予以查处，事发前后无监理人员现场旁站监督，对现场存在的诸多事故隐患未及时督促责任单位进行有效整改，对本起事故的发生负有安全监理失察之责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款第七项之规定，建议对其处以罚款10000元人民币的行政处罚。
8、对于其他相关责任人员的处理，建议西固丰茂建机租赁部、甘肃中盛佰利公司、甘肃建投建设公司、甘肃鑫海监理咨询公司和兰州沃德爱礼公司按照本单位的有关规定进行严肃处理，并将处理结果报城关区安监局备案。
六、事故防范和整改措施
1、西固丰茂建机租赁部和甘肃中盛佰利公司，要认真总结并深刻吸取这次事故的教训，增强安全生产法制意识，严格贯彻执行中华人民共和国《安全生产法》、《建筑法》、《特种设备安全法》等国家有关安全生产的法律法规和安全技术标准、规范，加强安全生产管理，强化安全培训教育，加强对从业人员的工作技能和安全知识的培训，尤其要加强对起重拆机械安装拆卸等特种作业人员设备安全技术知识、安全操作规程的培训教育。规范安全生产经营秩序，依法在其资质等级许可的业务范围内承揽工程，禁止超越本单位资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他企业的名义承揽设备安装工程，禁止企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、安全生产许可证、营业执照，以本企业的名义承揽工程，坚决杜绝转包、挂靠等非法违法行为发生。
2、甘肃建投建设公司，要深刻吸取这次事故沉痛教训，举一反三，认真落实各项整改措施。一是要切实履行施工总承包单位的安全生产管理职责，加强对各专业承包单位的安全管理，严格审核其安全生产条件和相应的企业资质，强化各现场管理、监督、协调和指导。二是要切实落实企业的安全生产主体责任，强化建设工程项目全过程管理、全员管理和全面管理，强化隐患排查治理和监督检查，将作业现场、设备维护和管理人员纳入日常动态监管，及时发现和纠正各类隐患和问题，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。三是要围绕施工现场重点场所、要害部位和关键环节，制度化、常态化地开展隐患排查治理工作，排查出的隐患、问题要建立台账，落实整改措施、责任、资金、时限和预案，并及时向有关主管部门报告。
3、甘肃鑫海监理咨询公司，要严格履行工程监理单位的安全监理职责。一是要严格对安拆单位的资质、安拆人员的上岗资格、安拆施工专项方案、现场安全技术交底等资料的审核、审批。二是要在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向有关主管部门报告。三是要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任，树立监理权威，加强建设工程全过程安全监理，确保建设工程安全生产。
4、兰州沃德爱礼公司要强化建设工程项目安全生产管理，全面履行建设单位应尽的安全管理职责，充分发挥建设单位是项目管理的核心这一作用，加强对项目各参建方的协调、指导和监督管理，落实项目各参建方的安全生产主体责任和各项安全防范措施，认真组织开展隐患排查治理，确保建设工程安全生产。
七、附件
1、事故调查组成员名单及签字。
2、事故单位事故报告、事故统计报表。
3、事故现场勘验笔录。
4、事故调查询问笔录。
5、死者身份证、医院诊断证明、死亡通知书。
6、善后处理协议。
7、各相关单位主要负责人、安全管理人员及特种作业人员上岗资质证书复印件。
8、人员“三级”安全培训记录、安全技术交底等。
9、施工单位主要负责人身份证复印件、上年度收入证明。
10、事故相关单位营业执照、相关资质证书、安全管理规章制度、安全检查记录、隐患排查治理台账和施工合同等。
11、建设工程项目有关规划、国土、建设等部门的审批、安全备案手续。
12、事故技术分析报告。
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